Tarif Pelayanan
- Tarif Administrasi
|
No |
Administrasi |
Tarif |
|
1 |
Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan (File, Kartu, Karcis) |
50.000 |
|
2 |
Pendaftaran Pasien Baru IGD (File, Kartu, Karcis) |
50.000 |
|
3 |
Kunjungan Pasien kontrol Rawat Jalan (Karcis) |
15.000 |
|
4 |
Kunjungan Pasien Rawat Jalan IGD (Karcis, Tidak MRS) |
15.000 |
|
5 |
Kunjungan Pasien Rawat Inap (Registrasi Rawat Inap/MRS) |
20.000 |
|
6 |
Pembuatan / Resume Medis untuk Asuransi |
200.000 |
|
7 |
Pembuatan Visum Fisik Luar |
200.000 |
|
8 |
Pembuatan Kartu Hilang |
15.000 |
|
|
|
|
- Tarif Konsultasi/ Pemeriksaan Dokter
|
No |
Produk Pelayanan |
Tarif |
|
1 |
Konsultasi dokter umum/dokter gigi umum |
150.000 |
|
2 |
Konsultasi dokter spesialis/drg spesialis |
250.000 |
|
3 |
Konsultasi dokter sub spesialis/drg sub spesialis |
300.000 |
|
4 |
Konsultasi profesor |
400.000 |
|
5 |
Telekonsultasi klinis dokter umum/dokter gigi umum |
75.000 |
|
6 |
Telekonsultasi klinis dokter spesialis/drg spesialis |
100.000 |
|
7 |
Telekonsultasi klinis dokter sub spesialis/drg sub spesialis |
125.000 |
|
8 |
Telekonsultasi klinis Profesor |
150.000 |
|
9 |
Teleradiologi dokter spesialis/drg spesialis |
100.000 |
|
10 |
Teleradiologi dokter sub spesialis/drg sub spesialis |
125.000 |
|
11 |
Teleelektrokardiografi dokter spesialis/drg spesialis |
100.000 |
|
12 |
Teleelektrokardiografi dokter sub spesialis/drg sub spesialis |
125.000 |
|
13 |
Teleultrasonografi dokter spesialis/drg spesialis |
100.000 |
|
14 |
Teleultrasonografi dokter sub spesialis/drg sub spesialis |
125.000 |
|
15 |
Telekonsultasi klinis antar dokter spesialis/drg spesialis dengan rumah sakit lain |
100.000 |
|
16 |
Telekonsultasi klinis antar dokter sub spesialis/drg sub spesialis dengan rumah sakit lain |
125.000 |
- Tarif Visite Dokter
|
No |
Produk Pelayanan |
Tarif |
|
1 |
VISITE RAWAT INAP |
|
|
a |
Konsulen dokter spesialis/drg spesialis |
|
|
|
Kelas VVIP |
300.000 |
|
|
Kelas VIP |
250.000 |
|
|
Kelas I |
200.000 |
|
|
Kelas II |
150.000 |
|
|
Kelas III |
100.000 |
|
b |
Konsulen Dokter sub spesialis/drg sub spesialis |
|
|
|
Kelas VVIP |
400.000 |
|
|
Kelas VIP |
300.000 |
|
|
Kelas I |
250.000 |
|
|
Kelas II |
200.000 |
|
|
Kelas III |
150.000 |
|
c |
konsulen spesialis tamu |
500.000 |
|
2 |
VISITE ICU/ICCU/NICU |
|
|
a |
Konsulen Sub Spesialis |
400.000 |
|
b |
Konsulen Spesialis Lainnya |
300.000 |
|
c |
Konsulen Spesialis Tamu |
500.000 |
|
3 |
VISITE HCU/ISOLASI |
|
|
a |
Konsulen Spesialis Intensive Care |
300.000 |
|
b |
Konsulen Spesialis Lainnya |
200.000 |
- Tarif Ruangan Rawat Inap
|
No |
Jenis Ruangan |
Tarif |
|
Ruang Rawat Inap |
|
|
|
1 |
Kelas VVIP |
1.600.000 |
|
2 |
Kelas VIP |
1.250.000 |
|
3 |
Kelas I |
500.000 |
|
4 |
Kelas II |
375.000 |
|
5 |
Kelas III |
270.000 |
|
6 |
Intensive Care Unit (ICU)/ICCU |
800.000 |
|
7 |
NICU (Neonatal Intensive Care Unit) |
1.000.000 |
|
8 |
Intermediate Care Unit (HCU) |
600.000 |
|
9 |
Isolasi |
600.000 |
|
10 |
One Day Care (sampai dengan 12 jam) |
450.000 |
|
11 |
One Day Care (diatas 12 jam sampai dengan 24 jam) |
650.000 |
|
12 |
Ruang Transisi Bayi |
200.000 |
|
13 |
Inkubator |
100.000 |
|
14 |
Bayi Rawat Gabung |
150.000 |
- URIKKES
|
No |
Jenis Tindakan |
Tarif |
|
1 |
Paket Silver |
621,000 |
|
2 |
Paket Gold |
1,125,000 |
|
3 |
Paket Platinum |
2,943,000 |
|
4 |
Paket Pra Tni Bintara/Tamtama |
1,053,000 |
|
5 |
Paket Pra Tni Taruna |
1,323,000 |
|
6 |
Paket CPHL |
1,170,000 |
|
7 |
Anggota Purna |
1,250,000 |
|
8 |
Jalasenastri |
1,825,000 |
|
10 |
Paket Narkoba |
450,000 |
|
11 |
Paket Papsmear |
575,000 |
- AMBULANCE
|
No |
Jenis Tindakan |
Tarif Regular |
|
|
Ambulance Transfer Pasien |
|
|
1 |
Transfer Live Support Dasar |
|
|
|
|
500.000 |
|
|
|
350.000 |
|
2 |
Transver Live Support |
|
|
|
|
1.000.000 |
|
|
|
750.000 |
|
3 |
Advance Live Support |
|
|
|
|
1.500.000 |
|
|
|
1.000.000 |
|
4. |
Rujuk Pasien Penyakit Risiko Infeksi |
|
|
|
|
2.500.000 |
|
|
|
1.750.000 |
|
|
Ambulance Net |
|
|
1 |
Penjaminan Dinkes Kota Surabaya |
2.000.000 |
|
2 |
Penjaminan Dinkes Kota Surabaya dengan Alat Ventilator |
2.500.000 |
|
3 |
Mandiri A (Perawat) |
3.500.000 |
|
4 |
Mandiri B (Dokter Umum) |
4.500.000 |
|
5 |
Mandiri C (Dokter Spesialis Anak) |
5.500.000 |
|
|
Tarif Pemakaian Kereta Merta |
|
|
1 |
Pemakaian Kereta Merta (AC) |
350.000 |
|
2 |
Pemakaian Kereta Merta (Non AC) |
300.000 |
|
|
Dukkes (Dukungan Kesehatan) |
|
|
1 |
Paket A (dr. Spesialis, perawat) |
2.100.000 |
|
2 |
Paket B (dr. Umum, perawat) |
1.800.000 |
|
3 |
Paket C (perawat) |
1.300.000 |