Tarif Pelayanan

 

  1. Tarif Administrasi

No

Administrasi

Tarif

1

Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan (File, Kartu, Karcis)

50.000

2

Pendaftaran Pasien Baru IGD (File, Kartu, Karcis)

50.000

3

Kunjungan Pasien kontrol Rawat Jalan (Karcis)

15.000

4

Kunjungan Pasien Rawat Jalan IGD (Karcis, Tidak MRS)

15.000

5

Kunjungan Pasien Rawat Inap (Registrasi Rawat Inap/MRS)

20.000

6

Pembuatan / Resume Medis untuk Asuransi

200.000

7

Pembuatan Visum Fisik Luar

200.000

8

Pembuatan Kartu Hilang

15.000

 

 

 

  1. Tarif Konsultasi/ Pemeriksaan Dokter

No

Produk Pelayanan

Tarif

1

Konsultasi dokter umum/dokter gigi umum

150.000

2

Konsultasi dokter spesialis/drg spesialis

250.000

3

Konsultasi dokter sub spesialis/drg sub spesialis

300.000

4

Konsultasi profesor

400.000

5

Telekonsultasi klinis dokter umum/dokter gigi umum

75.000

6

Telekonsultasi klinis dokter spesialis/drg spesialis

100.000

7

Telekonsultasi klinis dokter sub spesialis/drg sub spesialis

125.000

8

Telekonsultasi klinis Profesor

150.000

9

Teleradiologi dokter spesialis/drg spesialis

100.000

10

Teleradiologi dokter sub spesialis/drg sub spesialis

125.000

11

Teleelektrokardiografi dokter spesialis/drg spesialis

100.000

12

Teleelektrokardiografi dokter sub spesialis/drg sub spesialis

125.000

13

Teleultrasonografi dokter spesialis/drg spesialis

100.000

14

Teleultrasonografi dokter sub spesialis/drg sub spesialis

125.000

15

Telekonsultasi klinis antar dokter spesialis/drg spesialis dengan rumah sakit lain

100.000

16

Telekonsultasi klinis antar dokter sub spesialis/drg sub spesialis dengan rumah sakit lain

125.000

  1. Tarif Visite Dokter

No

Produk Pelayanan

Tarif

1

VISITE RAWAT INAP

 

a

Konsulen dokter spesialis/drg spesialis

 

 

Kelas President Suit

600.000

 

Kelas Super VVIP

500.000

 

Kelas VVIP

300.000

 

Kelas VIP

250.000

 

Kelas I

200.000

 

Kelas II

150.000

 

Kelas III

100.000

b

Konsulen Dokter sub spesialis/drg sub spesialis

 

 

Kelas President Suit

700.000

 

Kelas Super VVIP

600.000

 

Kelas VVIP

400.000

 

Kelas VIP

300.000

 

Kelas I

250.000

 

Kelas II

200.000

 

Kelas III

150.000

c

konsulen spesialis tamu

500.000

2

VISITE ICU/ICCU/NICU

 

a

Konsulen Sub Spesialis

400.000

b

Konsulen Spesialis Lainnya

300.000

c

Konsulen Spesialis Tamu

500.000

3

VISITE HCU/ISOLASI

 

a

Konsulen Spesialis Intensive Care

300.000

b

Konsulen Spesialis Lainnya

200.000

 

  1. Tarif Ruangan Rawat Inap

No

Jenis Ruangan

Tarif

Ruang Rawat Inap

 

1

Kelas President Suit

2.500.000

2

Kelas Super VVIP

2.000.000

3

Kelas VVIP

1.600.000

4

Kelas VIP

1.250.000

5

Kelas I

500.000

6

Kelas II

375.000

7

Kelas III

270.000

8

Intensive Care Unit (ICU)/ICCU

800.000

9

NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

1.000.000

10

Intermediate Care Unit (HCU)

600.000

11

Isolasi

600.000

12

One Day Care (sampai dengan 12 jam)

450.000

13

One Day Care (diatas 12 jam sampai dengan 24 jam)

650.000 

14

Ruang Transisi Bayi

200.000

15

Inkubator

100.000

16

Bayi Rawat Gabung

150.000

 

  1. URIKKES

No

Jenis Tindakan

Tarif

1

Paket Silver

621,000 

2

Paket Gold

   1,125,000 

3

Paket Platinum

 2,943,000 

4

Paket Pra Tni Bintara/Tamtama

   1,053,000 

5

Paket Pra Tni Taruna

1,323,000 

6

Paket CPHL

   1,170,000 

7

Anggota Purna

   1,250,000 

8

Jalasenastri

   1,825,000 

10

Paket Narkoba

450,000 

11

Paket Papsmear

 575,000 

 

  1. AMBULANCE

No

Jenis Tindakan

Tarif Regular

 

Ambulance Transfer Pasien

 

1

Transfer Live Support Dasar

 

 

  1. VIP

500.000

 

  1. Standart

350.000

2

Transver Live Support

 

 

  1. VIP

1.000.000

 

  1. Standart

750.000

3

Advance Live Support

 

 

  1. VIP

1.500.000

 

  1. Standart

1.000.000

4.

Rujuk Pasien Penyakit Risiko Infeksi

 

 

  1. VIP

2.500.000

 

  1. Standart

1.750.000

 

Ambulance Net

 

1

Penjaminan Dinkes Kota Surabaya

2.000.000

2

Penjaminan Dinkes Kota Surabaya dengan Alat Ventilator

2.500.000

3

Mandiri A (Perawat)

3.500.000

4

Mandiri B (Dokter Umum)

4.500.000

5

Mandiri C (Dokter Spesialis Anak)

5.500.000

 

Tarif Pemakaian Kereta Merta

 

1

Pemakaian Kereta Merta (AC)

350.000

2

Pemakaian Kereta Merta (Non AC)

300.000

 

Dukkes (Dukungan Kesehatan)

 

1

Paket A (dr. Spesialis, perawat)

2.100.000

2

Paket B (dr. Umum, perawat)

1.800.000

3

Paket C (perawat)

1.300.000